初診予約

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ご希望日時をお選びください。初診は毎週月曜13:00~18:00でご指定ください。
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持病・アレルギーはありますか？ *
はいいいえ

「はい」の場合：持病・アレルギーの詳細を記載してください。

普段内服している薬はありますか？あれば詳細を記載してください。

過去に手術を受けたことはありますか？ *
はいいいえ

「はい」の場合：手術内容を記載してください。

性別違和・性別不合・性同一性障害など性別に関する診断書はありますか？ *
(※現時点で無い場合でも受診して頂けます)
はいいいえ

子宮卵巣に異常と診断されたことはありますか？ *
はいいいえ

「はい」の場合：詳細を記載してください。

現在の身長と体重を記載してください。正確にわからない場合は大体で大丈夫です。

ホルモン治療歴(無しの場合は無しと記載) *

普段のホルモン治療病院はどちらですか？

備考（ご自由に記載してください）