初診予約 希望の診療内容を選んでください * ---ホルモン治療を当院で開始したいオンラインホルモン治療を開始したい手術に関して相談したいその他 お名前 * フリガナ * 生年月日 * 年齢 * 歳 住所 メールアドレス * メールアドレス(確認用) * ※docomoなどの携帯電話のアドレスは届かないことが稀にありますので、ご注意ください。3営業日以内に返信メールが届かない場合は迷惑メールBOXもチェックしてみてください。 電話番号 * 緊急連絡先 * 電話番号 関係性 ご希望日時をお選びください。初診は毎週月曜13:00~18:00でご指定ください。 第1希望 * ---13:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:30 第2希望 * ---13:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:30 持病・アレルギーはありますか? * はいいいえ 「はい」の場合:持病・アレルギーの詳細を記載してください。 普段内服している薬はありますか?あれば詳細を記載してください。 過去に手術を受けたことはありますか? * はいいいえ 「はい」の場合:手術内容を記載してください。 性別違和・性別不合・性同一性障害など性別に関する診断書はありますか? *(※現時点で無い場合でも受診して頂けます) はいいいえ 子宮卵巣に異常と診断されたことはありますか? * はいいいえ 「はい」の場合:詳細を記載してください。 現在の身長と体重を記載してください。正確にわからない場合は大体で大丈夫です。 ホルモン治療歴(無しの場合は無しと記載) * 普段のホルモン治療病院はどちらですか? 備考(ご自由に記載してください)