子宮卵巣摘出手術お申込みフォーム

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例）〒000-0000 東京都新宿区新宿1-1-1

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緊急連絡先（お名前、電話番号、関係） *

例）
田中美希
090-1234-5678
彼女

初回診察ご希望日程（第1希望） *

※初回診察の日程です。毎週土曜12:00〜となりますので来院可能な土曜日をご記入ください。手術日は、初回診察の際にご相談となります。

初回診察ご希望日程（第2希望） *

初回診察ご希望日程（第3希望） *

持病・アレルギーはありますか？ *

上記で「はい」と答えた方は詳細を記入してください

普段服用している薬はありますか？ *

上記で「はい」と答えた方は詳細を記入してください

過去にオペを経験された事はありますか？ *

上記で「はい」と答えた方は詳細を記入してください

性同一性障害の診断書は取得されていますか *

ホルモン治療は何年何ヶ月ですか？ *

※おおよそで結構です
◯年◯ヶ月

ホルモン治療院はどちらの病院ですか？ *

子宮卵巣に異常があった経験はありますか？ *

備考

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