子宮卵巣摘出手術 お申込みフォーム このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。お名前 *フリガナ *生年月日 *ご年齢 *住所 *例)〒000-0000 東京都新宿区新宿1-1-1メールアドレス *電話番号 *緊急連絡先(お名前、電話番号、関係) *例)田中 美希 090-1234-5678 彼女 初回診察ご希望日程(第1希望) *※初回診察の日程です。毎週月曜12:00〜19:00となりますので来院可能な月曜日をご記入ください。手術日は、初回診察の際にご相談となります。初回診察ご希望日程(第2希望) *※初回診察の日程です。毎週月曜12:00〜19:00となりますので来院可能な月曜日をご記入ください。手術日は、初回診察の際にご相談となります。初回診察ご希望日程(第3希望) *※初回診察の日程です。毎週月曜12:00〜19:00となりますので来院可能な月曜日をご記入ください。手術日は、初回診察の際にご相談となります。持病・アレルギーはありますか? *選択してくださいはいいいえ上記で「はい」と答えた方は詳細を記入してください普段服用している薬はありますか? *はい選択してくださいいいえ上記で「はい」と答えた方は詳細を記入してください過去にオペを経験された事はありますか? *はいいいえ選択してください上記で「はい」と答えた方は詳細を記入してください性同一性障害の診断書は取得されていますか *はいいいえ選択してくださいホルモン治療は何年何ヶ月ですか? *※おおよそで結構です ◯年◯ヶ月ホルモン治療院はどちらの病院ですか? *子宮卵巣に異常があった経験はありますか? *備考Website申し込む
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