手術予約 希望の診療内容を選んでください * ---手術(乳腺:胸オペ)手術(子宮卵巣:SRS:内摘)手術(乳腺・子宮・卵巣同時手術)その他 お名前 * フリガナ * 生年月日 * 年齢 * 歳 住所 * メールアドレス * メールアドレス(確認用) * ※docomoなどの携帯電話のアドレスは届かないことが稀にありますので、ご注意ください。3営業日以内に返信メールが届かない場合は迷惑メールBOXもチェックしてみてください。 電話番号 * 緊急連絡先 * 電話番号 関係性 初回診察ご希望日時をお選びください。初診は毎週月曜13:00~18:00でご指定ください。 第1希望 * ---13:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:30 第2希望 * ---13:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:30 持病・アレルギーはありますか? * はいいいえ 「はい」の場合:持病・アレルギーの詳細を記載してください。 普段内服している薬はありますか?あれば詳細を記載してください。 過去に手術を受けたことはありますか? * はいいいえ 「はい」の場合:手術内容を記載してください。 性別違和・性別不合・性同一性障害など性別に関する診断書はありますか? *(※現時点で無い場合でも受診して頂けます) はいいいえ ホルモン治療歴(無しの場合は無しと記載) * 普段のホルモン治療病院はどちらですか? 胸オペ希望の場合:胸のサイズが分かれば記載してください。 子宮卵巣に異常と診断されたことはありますか? * はいいいえ 「はい」の場合:詳細を記載してください。 現在の身長と体重を記載してください。正確にわからない場合は大体で大丈夫です。 備考(ご自由に記載してください)